ToxiQuest · Toxidermies

1Définition, mécanismes, épidémiologie, terrainRANG ARANG B

Définition A OIC-115-01-A

Une toxidermie est toute manifestation cutanée (± muqueuse) indésirable provoquée par un médicament pris à dose thérapeutique, quelle que soit sa voie d'administration (orale, injectable, sous-cutanée, topique…). Tout médicament peut en être responsable.

Deux grands mécanismes B OIC-115-02-B

	Non immunologique	Immunologique (immuno-allergique)
Mécanisme	Effet pharmacodynamique (effet direct ou latéral du médicament)	Hypersensibilité immédiate IgE-médiée ou retardée (lymphocytes T)
Fréquence	Fréquent	Peu fréquent
Dose-dépendant	Oui	Non
Prévisible	Oui	Non
Délai	Variable	Plusieurs jours à plusieurs semaines
Mortalité	Faible	Selon le type, jusqu'à 25 % pour une nécrolyse épidermique
Exemples	Chéilite sous rétinoïdes, alopécie des antimitotiques	DRESS à l'allopurinol

Piège : un même tableau clinique peut relever de mécanismes différents.

Fréquence et pronostic B OIC-115-03-B

Prévalence hospitalière : 0 à 8 % des patients exposés à un médicament.
Formes les plus fréquentes : exanthème maculo-papuleux, 40 à 60 % des notifications ; urticaire, 20 à 30 %.
Plus de 90 % sont bénignes. Les formes qui menacent le pronostic vital sont exceptionnelles : 1 cas pour 10 000 à 1 000 000 de patients traités.

Terrain : virus et immunosuppression B OIC-115-05-B

L'infection par le VIH augmente le risque de toxidermie.
Le DRESS s'accompagne de réactivations des virus du groupe herpès : HHV-6, HHV-7, EBV, CMV.
Toute immunosuppression, quelle qu'en soit la cause, favorise les toxidermies.
Compl. Collège Mononucléose (EBV) traitée par aminopénicilline : exanthème très fréquent. Terrain génétique HLA : HLA-B*58:01 et allopurinol, HLA-B*15:02 et carbamazépine (populations d'Asie du Sud-Est), HLA-B*57:01 et abacavir.

2Chronologie : les délais d'apparition à connaître par cœurRANG A

Le délai entre l'introduction du médicament et les premiers signes est la clé de l'imputabilité (OIC-115-09-A et 115-10-A). Échelle logarithmique :

Urgence vitale possiblePotentiellement graveHabituellement bénin

Deux sources, deux chiffres : LiSA 2026 donne pour le DRESS un délai de 2 à 6 semaines ; le PNDS DRESS 2024 de la HAS dit 2 à 8 semaines, avec des DRESS plus précoces (produits de contraste iodés : 1 à 4 jours, bêta-lactamines). Pour la nécrolyse épidermique : 4 à 28 jours, au maximum 56 jours (PNDS 2023). Le jeu suit LiSA ; les questions 💀 EDN+ testent aussi les PNDS.

Toxidermie	Délai typique (LiSA)	Moyen mnémotechnique
Urticaire, angiœdème, anaphylaxie	Minutes à heures	« Immédiat = IgE »
Érythème pigmenté fixe	< 48 heures	« Fixe et express »
Phototoxicité	Quelques heures après l'exposition solaire	« Coup de soleil anormal »
PEAG	1 à 11 jours (souvent quelques jours)	« Pustules pressées »
Exanthème maculo-papuleux	4 à 14 jours	« La deuxième semaine »
Nécrolyse épidermique (SJS / Lyell)	4 à 28 jours	« Un mois au plus »
Photoallergie	7 à 21 jours	« Il faut s'être sensibilisé »
DRESS	2 à 6 semaines	« Le plus tardif des graves »
Réactions psoriasiformes, lupus induit	Plusieurs semaines à plusieurs mois	« Biothérapies au long cours »

Compl. Collège En cas de réexposition chez un patient déjà sensibilisé, le délai est raccourci (souvent 1 à 2 jours).

3Sémiologie : reconnaître chaque toxidermieRANG AB (photosensibilité)

OIC-115-06-A · 07-A · 08-A · 09-A · 11-A · 04-B

Exanthème maculo-papuleux (EMP) A

4 à 14 jours · 40-60 % des toxidermies

Lésions polymorphes : macules, papules ; morbilliforme (intervalles de peau saine) ou scarlatiniforme (nappes sans intervalle).
Pas d'énanthème en règle ; prurit fréquent.
Évolution favorable en moins d'une semaine après l'arrêt, avec desquamation fine Collège.

Urticaire & angiœdème A

Minutes à heures

Papules œdémateuses à halo érythémateux, prurigineuses, fugaces et migratrices (chaque élément disparaît en 24-48 h sans trace).
Angiœdème = urticaire profonde, touche volontiers les muqueuses.
Toujours chercher l'anaphylaxie : signes respiratoires (hypersialorrhée, dysphonie, dyspnée, bronchospasme), cardiovasculaires (tachy- ou bradycardie, hypotension), digestifs (nausées, vomissements, diarrhée).

Urticaire : deux mécanismes A

OIC-115-07-A

Non immunologique (AINS, aspirine à dose anti-inflammatoire, codéine…) : possible dès la 1re prise, inconstante chez un même patient, dose-dépendante ; pas de contre-indication formelle.
IgE-médiée : exige une sensibilisation préalable ; contre-indication formelle (risque d'anaphylaxie).
Compl. Collège Angiœdème bradykinique des IEC : sans urticaire, possible après des années, anti-H1 et corticoïdes inefficaces.

PEAG (pustulose exanthématique aiguë généralisée) A

1 à 11 jours

Érythème en nappe scarlatiniforme prédominant dans les grands plis, couvert de pustules amicrobiennes non folliculaires.
Fièvre, altération de l'état général ; atteinte muqueuse rare.
Hyperleucocytose à PNN ; guérison rapide après l'arrêt avec desquamation Collège.

Nécrolyse épidermique toxique (SJS / Lyell) A

4 à 28 jours · mortalité jusqu'à 25 %

Début peu spécifique : fièvre, altération de l'état général, brûlures oculaires, pharyngite, éruption érythémateuse douloureuse.
En quelques jours : érosions muqueuses multifocales, bulles, signe de Nikolsky (l'épiderme se détache au frottement d'une peau d'aspect sain), décollements en lambeaux.
Atteintes viscérales possibles : épithélium bronchique, digestif.
SJS < 10 % de surface décollée ; Lyell ≥ 30 % ; entre les deux : chevauchement Collège.
Réépithélialisation en 10 à 30 jours ; séquelles fréquentes : baisse d'acuité visuelle, photophobie, troubles pigmentaires, cicatrices, stress post-traumatique.

NET : atteinte muqueuse et oculaire A

Signe d'alarme dès le début

Érosions buccales hémorragiques, conjonctivite, érosions génitales.
Le signe de Nikolsky n'a pas de photo libre de droits : retenez le geste (friction latérale d'une peau d'apparence saine qui se décolle) et l'aspect de « linge mouillé » de l'épiderme décollé.

DRESS A

2 à 6 semaines

Éruption infiltrée, de l'EMP jusqu'à l'érythrodermie ; œdème du visage et des extrémités.
Fièvre élevée, adénopathies diffuses.
Hyperéosinophilie et/ou lymphocytose avec syndrome mononucléosique.
Atteintes viscérales pouvant engager le pronostic vital : hépatite, néphropathie interstitielle, pneumopathie interstitielle, myocardite, syndrome d'activation macrophagique.
Réactivations HHV-6, HHV-7, EBV, CMV.

Aucune photo de DRESS n'existe sous licence libre sur Wikimedia Commons : l'illustration montre une érythrodermie, stade extrême possible.

Érythème pigmenté fixe (EPF) A

< 48 heures

1 à 10 macules arrondies de quelques centimètres, rouge sombre, souvent douloureuses et infiltrées (plaques).
Sièges préférentiels : organes génitaux, lèvres.
Récidive au même endroit à chaque prise ; pigmentation résiduelle. Forme bulleuse généralisée possible (grave).

Photosensibilité : 2 mécanismes B

OIC-115-04-B

Éruption déclenchée par le soleil, photodistribuée (visage, décolleté, extrémités).
Phototoxicité : quelques heures après l'exposition ; dépend de la dose de médicament et d'UVA ; aspect de coup de soleil ± bulles, limité aux zones exposées.
Photoallergie : délai de 7 à 21 jours ; expositions minimes suffisantes ; aspect eczématiforme, prurigineux, qui déborde sur les zones couvertes.

Autres toxidermies A

Semaines à mois de traitement

Psoriasiformes : lésions érythémato-squameuses ± pustuleuses (paumes, plantes, cuir chevelu), chez environ 5 % des patients sous biomédicaments, surtout anti-TNFα.
Acnéiformes : papulo-pustules du visage et du tronc, toxicité spécifique des anti-EGFR.
Lupus subaigu induit : lésions annulaires érythémateuses ± érosives du décolleté et du dos.

Signes de gravité devant toute éruption médicamenteuse Compl. Collège

Cutanéo-muqueux : douleurs ou brûlures cutanées, érosions muqueuses, bulles, Nikolsky, décollement, purpura, nécrose, œdème du visage, extension rapide, érythrodermie.
Généraux : fièvre élevée, altération de l'état général, adénopathies, signes d'anaphylaxie.

Biologiques : hyperéosinophilie, lymphocytes atypiques, cytolyse hépatique, insuffisance rénale, cytopénies.
Le prurit n'est pas un signe de gravité.

Diagnostics différentiels de la nécrolyse épidermique Compl. Collège

Diagnostic	Ce qui le distingue
Érythème polymorphe (majeur)	Post-infectieux (herpès, Mycoplasma), récidivant ; cocardes typiques des extrémités ; décollement limité.
Épidermolyse staphylococcique (SSSS)	Enfant, foyer staphylococcique ; clivage très superficiel ; pas d'atteinte muqueuse.
Dermatoses bulleuses auto-immunes	Immunofluorescence directe positive (négative dans la NET).
PEAG avec pseudo-Nikolsky	Pustules amicrobiennes des plis, PNN, délai court.
EPF bulleux généralisé	Antécédent d'EPF au même endroit, peu d'atteinte muqueuse, état général conservé.

4Tableau comparatif des urgences vitales : DRESS · PEAG · SJS/LyellRANG A+ Collège

	DRESS	PEAG	SJS / Lyell (NET)
Délai	2 à 6 semaines	1 à 11 jours	4 à 28 jours
Début	Fièvre élevée, éruption qui s'étend	Brutal, fièvre élevée	Prodromes : fièvre, brûlures oculaires, pharyngite, douleurs cutanées
Peau	Éruption infiltrée (EMP → érythrodermie), œdème du visage et des extrémités	Érythème en nappe des grands plis, pustules amicrobiennes non folliculaires	Macules sombres, bulles flasques, Nikolsky +, décollement en linge mouillé
Muqueuses	Peu atteintes	Rarement	Érosions multifocales (bouche, yeux, organes génitaux)
Signes associés	Adénopathies diffuses	Altération de l'état général	Atteinte bronchique ou digestive possible
Biologie	Hyperéosinophilie, lymphocytose, syndrome mononucléosique	Hyperleucocytose à PNN	Pas de marqueur ; urée, bicarbonates et glycémie pour le SCORTEN
Organes menacés	Foie (jusqu'à l'hépatite fulminante), rein, poumon, cœur, syndrome d'activation macrophagique	Rares	Défaillance multiviscérale, sepsis (1re cause de décès, Collège)
Histologie Collège	Infiltrat lymphocytaire ± éosinophiles, non spécifique	Pustules sous-cornées ou intra-épidermiques	Nécrose de toute l'épaisseur de l'épiderme, IFD négative
Score	RegiSCAR	—	SCORTEN
Médicaments typiques Collège	Allopurinol, antiépileptiques aromatiques, sulfamides (sulfasalazine, dapsone), minocycline, névirapine, vancomycine	Aminopénicillines, pristinamycine, diltiazem, hydroxychloroquine, terbinafine	Allopurinol, antiépileptiques (carbamazépine, lamotrigine, phénytoïne, phénobarbital), sulfamides anti-infectieux, AINS (oxicams), névirapine
Évolution	Prolongée, poussées (réactivations virales), maladies auto-immunes à distance ; mortalité ≈ 5-10 % (Collège)	Guérison rapide après l'arrêt, desquamation ; mortalité faible (sujets âgés)	Réépithélialisation en 10-30 j ; mortalité jusqu'à 25 % ; séquelles fréquentes
Traitement Collège	Arrêt ; dermocorticoïdes très forts ; corticothérapie générale si atteinte viscérale sévère	Arrêt ; soins locaux ± dermocorticoïdes	Arrêt ; réanimation ou centre des brûlés ; traitement symptomatique ; pas de corticoïdes ; soins ophtalmologiques quotidiens

5Scores pronostiques : SCORTEN & RegiSCARCompl. Collège

Ces deux scores ne figurent pas en toutes lettres dans la fiche LiSA ; ils servent à reconnaître et à évaluer la gravité (OIC-115-06-A et 115-11-A) et tombent en dossier progressif.

SCORTEN (nécrolyse épidermique, à J1)

Critère (1 point chacun)	Seuil
Âge	≥ 40 ans
Fréquence cardiaque	≥ 120 /min
Cancer ou hémopathie	Présent
Surface décollée (ou décollable)	> 10 %
Urée sanguine	> 10 mmol/L
Bicarbonates	< 20 mmol/L
Glycémie	> 14 mmol/L

SCORTEN	0-1	2	3	4	≥ 5
Mortalité	3 %	12 %	35 %	58 %	> 90 %

Moyen mnémotechnique : « ÂGé, Cœur, Cancer, Surface, Urée, Bicar, Glucose ».

RegiSCAR (DRESS)

Critère	Cotation
Fièvre ≥ 38,5 °C	Non : −1 · Oui : 0
Adénopathies (> 1 cm, ≥ 2 aires)	Oui : +1
Éosinophilie	0,7-1,49 G/L : +1 · ≥ 1,5 G/L : +2
Lymphocytes atypiques	Oui : +1
Éruption > 50 % de la surface corporelle	Oui : +1
Éruption évocatrice (≥ 2 : œdème du visage, infiltration, desquamation, purpura)	Non : −1 · Inconnu : 0 · Oui : +1
Biopsie évoquant un autre diagnostic	Oui : −1
Atteinte d'organe	1 : +1 · ≥ 2 : +2
Évolution ≥ 15 jours	Non ou inconnu : −1 · Oui : 0
Autres causes éliminées (≥ 3 examens négatifs)	Oui : +1

< 2 : exclu · 2-3 : possible · 4-5 : probable · > 5 : certain.

6Médicaments à haut risqueRANG A (imputer)Listes : Collège

Médicament	Toxidermies associées	Point clé
Allopurinol	DRESS, NET	Dose à adapter à la fonction rénale ; HLA-B*58:01
Antiépileptiques : carbamazépine, oxcarbazépine, phénytoïne, phénobarbital, lamotrigine	DRESS, NET	Lamotrigine : titration lente, risque accru avec le valproate ; carbamazépine et HLA-B*15:02
Sulfamides anti-infectieux (cotrimoxazole), sulfasalazine, dapsone	NET, DRESS	Terrain VIH à risque
AINS (oxicams surtout)	NET ; aussi urticaire non immunologique, EPF	Automédication à rechercher
Névirapine	NET, DRESS	Antirétroviral
Aminopénicillines	EMP (surtout si mononucléose), PEAG, urticaire, anaphylaxie	Toxidermie la plus « classique » en ville
Pristinamycine, diltiazem, hydroxychloroquine, terbinafine	PEAG
Minocycline, vancomycine	DRESS
Paracétamol, AINS, cotrimoxazole, cyclines	EPF	Récidive au même site
IEC	Angiœdème bradykinique	Sans urticaire ; contre-indication définitive
Anti-TNFα / anti-EGFR	Psoriasiformes / acnéiformes	Toxicités des biothérapies et thérapies ciblées
Cyclines, quinolones, amiodarone, phénothiazines, kétoprofène topique	Photosensibilité	Kétoprofène : photoallergie

7Imputabilité : la démarcheRANG AB (item 325)

OIC-115-10-A · OIC-325-09-B

Lister tous les médicaments avec leurs dates de début et d'arrêt : automédication, phytothérapie, collyres, produits de contraste, vaccins. Dessiner une frise chronologique.
Imputabilité intrinsèque (le patient) : délai compatible avec le type de toxidermie, évolution à l'arrêt, antécédent de réaction au même médicament, sémiologie compatible, absence d'autre cause.
Imputabilité extrinsèque (la notoriété) : accidents identiques déjà rapportés avec ce médicament.
Conclure : médicament(s) suspect(s) contre-indiqué(s) et carte d'allergie remise au patient.

Pièges classiques Collège

Le paracétamol ou l'AINS pris pour les prodromes (fièvre, angine) d'une NET est rarement le coupable : il a été introduit après le début de la maladie (biais protopathique).
Un traitement pris depuis des années sans interruption est très peu suspect de NET ou de DRESS.
La réintroduction (test de provocation) est contre-indiquée dans les formes graves (NET, DRESS).

Bilan allergologique Compl. Collège

À distance (en général 6 semaines à 6 mois après la guérison), en milieu spécialisé.
Patch-tests pour les réactions retardées (EMP, PEAG, DRESS, EPF testé sur la lésion) ; prick-tests et intradermoréactions pour les réactions immédiates (urticaire, anaphylaxie).
Un test négatif n'autorise pas à lui seul la réintroduction d'un médicament responsable d'une forme grave.

8Conduite à tenir et traitementsRANG A+ Collège

Pour toutes les toxidermies

Arrêt immédiat du ou des médicament(s) suspect(s) (et de tout médicament non indispensable dans les formes graves).
Rechercher les signes de gravité et orienter (ambulatoire, hospitalisation, réanimation).
Contre-indication définitive du médicament imputé (et, par prudence, des molécules apparentées dans les formes graves).
Carte d'allergie, mention dans le dossier et le courrier de sortie, information du médecin traitant.
Déclaration au CRPV (centre régional de pharmacovigilance).
Bilan allergologique à distance.

Selon la forme

EMP sans gravité : arrêt, émollients ± dermocorticoïdes, anti-H1 si prurit, surveillance.
Urticaire : arrêt, anti-H1 de 2e génération (item 187).
Choc anaphylactique : adrénaline IM 0,01 mg/kg (0,5 mg pour 50 kg), face latérale du tiers moyen de la cuisse, à renouveler toutes les 5 min ; remplissage par cristalloïdes ; salbutamol inhalé si bronchospasme. La voie IV (titration à 0,001 mg/kg) est réservée aux équipes entraînées. Les corticoïdes ne sont pas une urgence (prévention du rebond) ; les anti-H1 n'agissent que sur les signes cutanéo-muqueux (item 332, OIC-332-13-A).
PEAG : arrêt, soins locaux, dermocorticoïdes, antipyrétiques ; pas d'antibiotique (pustules amicrobiennes).
DRESS Collège : hospitalisation, bilan d'organes, dermocorticoïdes de très forte activité ; corticothérapie générale en cas d'atteinte viscérale sévère, avec décroissance lente ; suivi prolongé (poussées, thyroïdite ou diabète auto-immuns à distance).
NET Collège : transfert en réanimation, centre des brûlés ou service spécialisé en lien avec un centre de référence ; chambre chauffée (28-32 °C), compensation hydroélectrolytique, nutrition entérale, antalgiques (morphiniques), anticoagulation préventive, pansements non adhérents, examen ophtalmologique quotidien et soins oculaires pluriquotidiens, soins de bouche ; surveillance infectieuse, pas d'antibioprophylaxie ; pas de corticothérapie générale (aucun bénéfice démontré, risque infectieux).

9Pharmacovigilance et suites médico-légalesRANG ARANG B

Item 325 : OIC-325-01-A · 08-A · 09-B · 10-A · 20-B · 21-B

Effet indésirable médicamenteux A

Réaction nocive et non voulue suspectée d'être due à un médicament, que l'usage soit conforme ou non : hors AMM, surdosage, mésusage, abus, erreur médicamenteuse, interaction, grossesse ou allaitement, exposition professionnelle.

Qui déclare, quoi, comment ? A

Obligation pour les médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes et sages-femmes, en particulier pour les effets graves et/ou inattendus. Les patients et associations agréées peuvent aussi déclarer.
La suspicion suffit : pas besoin de certitude d'imputabilité.
Déclaration au CRPV du territoire : portail signalement.social-sante.gouv.fr ou formulaire Cerfa.

Organisation A

CRPV (coordonnés par l'ANSM) : recueil, analyse, imputabilité, détection du signal, information des professionnels, expertise, recherche.
Circuit des cas : base nationale (ANSM) → Eudravigilance (Agence européenne du médicament) → base de l'OMS.

Indemnisation B

Accident médical sans faute (aléa thérapeutique, affection iatrogène) : indemnisation par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale, après saisine de la CCI (procédure gratuite, sans avocat obligatoire).
Seuils de gravité : AIPP > 24 %, ou arrêt des activités professionnelles ≥ 6 mois, ou déficit fonctionnel temporaire ≥ 50 % pendant ≥ 6 mois ; à titre exceptionnel, inaptitude définitive à la profession ou troubles particulièrement graves dans les conditions d'existence.
Délai : 10 ans à compter de la consolidation.

✓Couverture des objectifs LiSA (OIC) par l'application…

Fiches interactives : on apprend en jouant